止血帶的使用

以下文章由TTRDA外電通譯小組Casey Chao彙整

其實在許多急救器材的運用當中,恐怕沒有比止血帶的爭議更大的了:當目前普遍能夠接受,這個器材確實拯救了許多生命之餘,它們在民間的使用方面,卻還是處於缺乏一定指南的爭議階段,所以即便許多文獻和訓練倡議止血帶甚至止血繃帶的運用,我們還是要回過頭來,看看另一方面的事實:這兩項器材除了被大量展示外,還在第一波反應人員類的課程內被應用(其實我們也肯定這類做法);但前提是必須只有在適當的狀況下,所以我們必須去了解其背後的原因!

一個兩難:
止血帶無疑地是在處理”大量失血”(傷口出血嚴重到足以使本人因失血很快死亡)之際的有效工具。止血帶常被各國軍方,以及美國的緊急醫療體系使用,而在英國就沒有如此盛行。但這當然也和許多不正確使用止血帶,或使用止血帶過久所產生的負面後果(證據)有關-包括(但不限於)神經受傷,組織壞死以及血液凝固等。所以這也就是止血帶爭議的難題所在:它只有在使用者知道自己在做甚麼,按照正確的方式操作,並清楚運用的理由之後,才能保證其使用是有效且適當的。

軍方與民間的差距:
英軍與美軍的規範都將止血帶視為大量失血的初步處理方式:
美方的戰術戰鬥傷患救護 – 在戰術野戰救護方面就宣稱”如果前階段還未使用止血帶的話,請利用一條由TCCC委員會推薦的止血帶,來控制危及生命的外出血!”

而英方跨軍種出版之任務臨床指南也提到”考慮為大量失血使用止血帶”。

止血帶之限制:
止血帶的使用並非全無問題的,這也就是為何要提倡”適當”運用的原因,你僅應該在有必要性且能正確地操作的前提下,來使用它們。

缺血(Ischemia):持續使用止血帶超過兩個小時,能造成永久性的神經傷害,肌肉傷害,血管傷害與皮膚壞死!在連續使用六個小時後,對肌肉的傷害將近已成定局:這類研究中的多數,都是源自在血容量正常病患的選擇性手術中,使用充氣式止血帶所得到的資訊。但針對低血容量傷患使用緊急止血帶的研究,相形之下就少了很多。

再灌注傷害(Reperfusion Injury):這是血液供應再度回到一段時間缺血/缺氧的組織之後,所引發的傷害。由於缺血階段沒有循環所帶來的氧氣和養分,等到血液循環回流後,不僅沒有回復原先的功能,反而引起發炎和氧化傷害(譯註:簡單講就是自由基的產生v.s.和身體對抗其毒性的機制失衡,真有興趣了解者請參閱下列論文http://www.med.or.jp/english/pdf/2002_07/271_276.pdf)。

腔室症候群(Compartment Syndrome):這個嚴重的狀況可以影響傷者的肢體甚至性命!在人體的手臂或腿,或是其他被外來壓力影響而封閉的空間裡,壓力的上升以及缺乏血液供應將導致神經受傷。使用止血帶過久或不當,都會引發腔室症候群-尤其是只有靜脈的血液供應被阻斷,而動脈的血液卻持續進入那個空間時。這也就是為什麼止血帶應該被轉緊,直到感覺不到肢體的遠端脈搏為止。

緩慢放鬆(Slow-release):以前的慣例是間歇性地放鬆止血帶,試圖減少肢體的缺血狀況;但結果卻導致累積性的失血甚至死亡!

疼痛(Pain):正確使用的止血帶會引起疼痛,因此一位傷患可能會需要疼痛緩解,才能應付止血帶所造成的”適當壓力” 。

在民間環境下使用止血帶的根據:
雖然在民間環境下,相對較少發生肢體受傷導致的大量失血;但仍然會有下列需要用到止血帶的狀況。

極度有害的環境:例如說在工業區等環境下,會出現類似於敵對環境下的傷害-例如創傷性截肢和爆炸傷。

多重傷患:大量傷患事件(Mass Casualty Incidents, MCI)-在發生工業意外和恐怖攻擊時,會有很多嚴重肢體受傷的患者,而當下不會有足夠的資源,為所有傷者進行直接施壓的處理。

多重傷勢:一名傷患可能會有多處受傷-包括嚴重的肢體出血,而在評估與處理呼 吸道和呼吸之際,快速地使用止血帶作為臨時性的止血措施可能是有效的。而在成功地處理了呼吸道與呼吸後,經由對循環項目的評估,如果能以更基本的方式有效處理(肢體上)出血傷口的話,便可能將止血帶移除。

被困住的傷患:有時傷患會被困在某個環境內,由於沒辦法接近,所以無從為其出血肢體進行直接施壓,這時一條止血帶可能就是僅存的唯一方法。

截肢狀況:由於發生這類狀況時,低血容性休克的風險遠高於使用止血帶對肢體的潛在損害。

使用止血帶的幾個原則:
如果由於環境限制,或是因簡單的方式不足以止血,而導致有必要使用止血帶的話,那正確地使用止血帶,就至關重要了!

使用專用的止血帶:急造止血帶(improvised tourniquets)通常會花太多時間製作,且效能不彰,可能增加併發症的風險!因此像美國國防部的戰術戰鬥傷患救護委員會,便建議使用戰鬥應用止血帶(Combat Application Tourniquet, CAT)。

止血帶應直接觸及皮膚,避免滑動。

單骨和雙骨部位:傳統的教學會避免將止血帶綁在一個有兩根主要骨頭的位置(例如人的前臂和小腿),因為他們認為上述位置的兩根骨頭,會妨礙止血帶對血管施加足夠的壓力。雖然反駁這個理論的證據不多,但近來在伊拉克和與阿富汗的說法,卻挑戰這樣的觀點。

在扭緊轉桿前,先將止血帶拉緊。

在止血帶上註明時間日期,並在傷患臉頰上標示一個T字(如果傷患有戴頭盔,那寫在臉頰上會比額頭更容易看見;且因該處較少流汗,標示較容易保留)。使用止血帶的時間日期應該在溝通和傷患交接之際提到外,任何使用了止血帶的傷患在任何檢傷分類中,都應該被列入為”1 –立刻”的分類中。

止血帶使用的位置:
在這個方面的資訊是有些衝突的:
2007年Lee, C.  Porter, K.M. and Hodgetts, T.J. 的文章倡議”止血帶的位置應該越遠心端越好,但至少要離傷處往近心端5公分處的位置,儘可能避過關節部位;””如果無效,那急救人員可能要考慮在比第一條止血帶更近心端的位置,使用第二條止血帶。”
皇家外科醫師學院(RCS)的<到院前救護能力>倡議”在單一骨頭的部位,如果可能的話,第一條止血帶應該綁在中間;””如果出血並未控制住,則第二條止血帶應固定在第一條的下方;””遠端的那條將會被固定在壓力較低的區域。狀況1””如果傷處是在肢體遠端的部位(下肢傷害),且失血已獲得有效控制,””那應考慮將第二條止血帶固定在距傷處邊緣約2吋的近心端位置。狀況2”(譯註:該文件是設定若爆炸傷者之不規則傷處,出現在膝蓋或手肘上方<狀況1>,或是出現在膝蓋或手肘下方<狀況2>時的做法)
JRCALC(Joint Royal Colleges Ambulance Liaison Committee)的指南則倡議”當你要在肢體上單一骨頭的部位使用止血帶時,應儘可能地靠近關節;””假設失血還無法控制,那就在第一條的正下方使用第二條止血帶!”兩者的做法顯然是有矛盾的。
第一條止血帶:
第一條止血帶應該永遠用在肢體的上端(如大腿或上臂),這些僅具有單一骨頭的部位,能讓血管被有效地壓在骨頭上。但這條止血帶應該儘可能固定在低處(接近傷口或在關節上端),以儘可能地保存住最多的健康組織。


第二條止血帶:
肢體本身截斷(如小腿不見):若需要第二條止血帶時,會將它固定在第一條的上方。
肢體末梢截斷(如腳掌不見):第二條止血帶可以固定在第一條的上方,或是在肢體的末梢。若是有兩根主要骨頭的部位(如小腿或前臂),就會因為骨頭讓止血帶無法對某些血管施加足夠壓力,所以不是一個固定止血帶的最有效位置。而現在認為,如果需要第二條止血帶,便可以直接固定在傷處上方-由於這時血壓已因第一條止血帶被固定在肢體上端而大幅降低。


鬆開止血帶:
若民間的第一波急救人員在大量傷患或資源有限的狀況下使用止血帶作為臨時手段,那在進行呼吸道-呼吸-循環階段的處理之際,或是在情況已經控制,其他傷者已被穩定,額外資源開始抵達後,進行”降級”式的處理可能是有優點的。理論上當傷患已經被穩定之後,將能避免/限制上述提到,長時間使用止血帶引起之併發症。此外,由於止血帶已經讓動脈血液流動減少一段時間,因此凝固可能已經足夠,讓更簡單的止血方法能夠生效。
而反對鬆開止血帶的主因則有下列兩項:
1.使受傷肢體內的血壓上升,灌注增加,可能破壞原先在傷處形成的凝固,導致進一步失血。
2.讓累積在受傷肢體末梢(止血帶遠心端)的毒素得以進入循環系統(橫紋肌溶解)。
因此如果符合下列條件,止血帶應留在原處:抵達醫療院所的運輸時間在一小時內;傷患有其他危及生命的傷勢或其生命徵象不穩定。
在鬆開止血帶前,應準備填塞傷口/具止血成分之器材,並配合直接施壓法。
若小心地鬆開止血帶後結果卻引發無法控制的外出血,那應將止血帶重新固定,在傷患抵達具手術能力的醫療院所前都不可拆下。軍方醫護士與緊急勤務人員應按照目前規範,來處理放鬆止血帶的事項。
結論:
止血帶是一項在其他簡單方法都失靈時,控制嚴重失血的有效方法;但前提在於必須有效地使用它。使用止血帶包括了嚴重的併發症,尤其是在使用不當或時間過長的情況下。
應用時機:
1.大量失血:在所有軍方的情境下,止血帶被視為是初步的處理;但在民間環境下,就並未如此開放或一致,惟情況合適之際,使用止血帶仍可能是第一個選擇。當傷者的呼吸道與呼吸都已處理妥當,並在循環項目重新評估出血傷口之際,是有可能以其他更簡單的方式來替換止血帶的。
2.非大量失血:這時候止血帶便成為多種止血法中的一部分,在其他更簡單的方式無效之際使用。
應用位置:
第一條止血帶應儘可能固定於肢體上半部的最低點,無論是在傷處上緣或是關節上緣。
第二條止血帶固定在第一條的上方;若是肢體末梢截斷,那第二條止血帶便可以固定於傷處上緣。
止血帶轉緊的目的在於讓末梢脈搏停止。
使用止血帶的傷患必須明確地標示時間與日期,除了在傷患移交之際必須明確地溝通外,也必須將傷患的檢傷分類提升到”1-立刻”的層級。
移除止血帶的五大條件(需同時具備):1.傷患沒有發生截肢;2.現場的危險已消除;3.出血已經停止;4.傷患的生命徵象已經既正常又穩定;5.運送到醫療院所的時間超過一小時。
移除止血帶的方式:
1.在鬆開止血帶前,應準備填塞傷口/具止血成分之器材,並配合直接施壓法。
2.若小心地鬆開止血帶後結果卻再度引發無法控制的外出血,那應將止血帶重新固定,在傷患抵達具手術能力的醫療院所前都不可拆下。

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